居住地： 电话：
法定代表人或负责人： 职务：
受委托人： 职务： 电话：
工作单位：
现委托上列受委托人在我单位与 因
纠纷一按，作为我方的诉讼代理人，代理权限为：
原告：1、一般代理(代为起诉、参与诉讼等)。
2、特别授权(代为起诉、有权放弃、变更诉讼请求，请求和解，有权提起上诉、申请执行等)。
被告：1、一般代理(代为起诉、参加诉讼等)。
2、特别授权(代为应诉、有权承应、反驳诉讼请求，请求和解，有权提起反诉或上诉)。
委托单位： (盖章)
法定代表人或负责人： (签名或盖章)
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